[Navn] [Adresse] [Postnummer og sted]
Deres ref. [Deres ref]	Vår ref. [Vår ref]	Dato [Dato]

[Overskrift]

[Brødtekst]

Med hilsen
Hå kommune

[Navn]	[Navn]
[Tittel]	[Tittel]

Dokumentet er elektronisk godkjent og trenger ikke signatur Vedlegg: [Eventuelle vedlegg]